Uptime
 
 
 
 

Nyhedsarkiv

Kategorier
Vis alle
SSK-Info (8) - Udddannelse (6) - Artikler (22) - Kort nyt (11) - Sikkerhed (4) - Skibe (38) - Projekter (5) - Rejsebreve (11)

Arkiv

Om Human Factors – tema på Sejlskibskontorets årlige seminar 2004

10-10-2004 af Hanne Juul Jensen

Tilbage i januar afholdte SEJLSKIBSKONTORET atter sit årlige seminar. Til stede var repræsentanter fra den norske, engelske og danske sejlskibsbranche.


Årets tema var Human Factors eller den menneskelig faktors indflydelse på ulykker, da 80 % af alle ulykker til søs skyldes menneskelige fejl. Peter K. Sørensen, der er leder af Danish Human Factors Centre, var inviteret til at holde et oplæg. Peter arbejder til daglig på Danish Maritime Institute, der nu er fusioneret med Force Technology. På instituttet har man oprettet et center, der i samarbejde med Forskningscenteret Risø skal søge at afdække viden om de menneskelige fejl. Tanken er at optimere og præcisere træning, således at antallet af menneskelige fejl reduceres. Peter tog udgangspunkt i forliset af Maria Asumpta, som er beskrevet i Tall Ships Down af Daniel S. Parrott, kaptajn på Pride of Baltimore II.

Maria Asumptas forlis

Maria Asumpta var bygget i Barcelona i 1858 som en brig/brigantine, længde 30 m. Ejerne af Marques købte Maria Asumpta i 1980. Den 30. maj 1995 om morgenen afgik skibet fra en ankerplads ved Swansea i Bristol Channel med 14 personer om bord. Skibet skulle til Padstow i Cornwall. Vinden var nordvest, og kursen var sydvest og blev lagt tæt på kyst. I løbet af dagen gik vinden mere i vest, storsejlet blev bjærget, og kursen korrigeret. Der var ingen GPS eller radar om bord. Vagtlederen foreslog at vende og sejle i NNV-lig retning for at komme klar af kysten. Da skibet nærmede sig Padstow, havde en del mennesker taget plads ved klipperne. Havnefogeden fra Padstow ringede og henstillede til at vælge en anden kurs, idet man fra land vurderede, at skibet var op til en sømil ude af kurs. Kl. 1601 blev maskinen startet op, da skipperen så, at han ikke kunne holde klar af kysten for sejl alene. Rorgængeren fik ordre til at gå så tæt til vinden som muligt, og sejlene begyndte at slå. Kl. 1610, tværs af klippeøen The Mouls, stoppede maskinen uden varsel. Seks minutter senere ramte skibet klipperne ved Rumps Point. Dønningen løftede skibet op – og i løbet af to minutter var skibet totalforlist og knust. Ni personer inkl. skipperen fik reddet sig i land, to andre personer blev bjærget fra søen, mens tre omkom.

Efter søforklaringen konkluderede ti mod to, at ulykken var en direkte følge at uagtsomhed. Juryens ekspert fordømte stort set alt, hvad skipperen foretog sig, og han fik 18 mdr.'s fængselsstraf for uagtsomt mandsdrab. Forfatter Dan Parrott forklarer, at ulykken følger efter et klart forløb med flere muligheder og alternativer. De potentielle farer ved de enkelte afgørelser var givet ikke åbenlyse for skipperen, som var fokuseret på at bringe skibet tæt på kysten, da der var publikum til stede – uagtet, det var luv kyst. En advarsel fra hans vagtleder og senere havnefoged overhørte han. Da maskinen stoppede, erkendte han sandsynligvis faren, men da var han ude af stand til at handle.

At spotte en fare

Undersøgelser har vist, at kun ca. 10 % erkender en fare, når den opstår – mens hele 60 % i første omgang ikke opdager faren eller ignorerer den. De 60 % vil aldrig have den samme tid til det nødvendige beslutningsgrundlag, som de 10 %. Mennesker har således forskellige evner overfor det at tolke farer. Jagerpiloter i Sverige er siden 1960 udtaget på baggrund af tests, der afslører hvor hurtigt man er i stand til at spotte en fare. Erkendelsen af det faktum fører til, at en lang række forholdsregler kan iværksættes.

Broprocedurer og planlægning

Procedurer og sejladsplanlægning er en del af sikker skibsdrift. En sejladsplanlægning bør være kendt af de relevante besætningsmedlemmer og omfatte alternativer (plan B) – velvidende at et maskinstop kan få katastrofale følger, når skibets sikre sejlads alene afhænger af motorkraft. Maria Asumpta havde en mulighed – om end den var snæver og havde krævet meget hurtig handling. Man kunne have faldet af og sejlet ind i Fort Quin Bay – se kort.

 

Maria Asumptas sejlads


Et cruiserederi, som udsatte sine navigatører for den omtalte svenske testmetode, afskedigede 10 %. Samme rederi har defineret sejladsens sværhedsgrader i forskellige zoner, idet der er forskel på at sejle på åbent hav og i snævert farvand med høj trafikintensitet. Der er altid to navigatører på broen – og når der sejles ind i 'rød zone' (alert zone) er der tre navigatører på vagt, idet den ene kun har til opgave at observere de to andres måde at arbejde på og i givet fald gribe ind.

Kulturændring bør imødekommes

Kongstanken bag ISM var at reducere de menneskelige fejl og placere et ansvar. Introduktion til 'near miss'-hændelser er et eksempel på dette. En 'near miss' følges op med en grundig analyse af hele forløbet for at afdække og fokusere på arbejdsmetoder, der kan korrigeres. Intern rapporteringspligt i sådanne tilfælde åbner for, at mest mulig viden bliver delt, hvad der ikke tidligere har været tradition for til søs.

I eksemplet ovenfor, hvor en navigatør har til opgave at iagttage sine kollegaer, er det ligeledes afgørende, at kritik opfattes seriøst og som en hjælp, idet det handler om at reducere menneskelige fejl og øge sikkerheden til søs.

Fokus på eksistensen af de menneskelige fejl, der udmønter sig i mere præciseret træning, er ubetinget et skridt på vejen til at højne sikkerheden til søs. Human Ressource Management – HRM – skal øge fokus på den menneskelige faktor og de menneskelige ressourcer, både for at reducere fejl, men også for at sikre en bedre udnyttelse af de kompetencer, der er til stede. HRM bør være et obligatorisk fag/tema i enhver fremtidig søfartsuddannelse. Vi har i høj grad brug for denne vinkling, hvilket Maria Asumpta desværre er et eksempel på.

En stor tak til Peter K. Sørensen for en meget inspirerende introduktion.